行政复议调解协议书 篇4

　　申请人：________________(写明姓名或名称等基本情况)

　　被申请人：________________(写明名称、地址、法定代表人姓名、职务)

　　案由：

　　_______________

　　_______________

　　(简要写明申请人的行政复议请求和案件的事实)。

　　经本机关调解，双方当事人自愿达成如下协议：

　　_______________

　　_______________(协议的内容)。

　　上述协议，符合有关法律规定，本机关予以确认。

　　本调解书经双方当事人签字后，即具有法律效力。

　　_____________年__________月___________日

　　(行政复议机关印章)

　　申请人：______________(签字)签收时间：_________________

　　被申请人：_____________(签字)签收时间：________________